Medizin und Ethik

Überarbeitetes Manuskript eines Vortrags vor dem 5. Inselkurs der Internationalen Arbeitsgemeinschaft Dynamische Osteosynthese am 18. September 2000 in Westerland/Sylt

Medizin und Ethik - Das ist das berühmte weite Feld.

Woran denke ich, woran denken Sie bei diesen beiden Begriffen?

1. Einige Schlaglichter

Ich denke an die Schlagzeilen der letzten Wochen: Fischer will 400 Arzneimittelwirkstoffe aus Liste streichen. Achtlingsgeburt in Italien auf Raten. Trennung der siamesischen Zwillinge in England, ja oder nein. Organexplantation bei Gehirntoten nur noch unter Narkose, um Muskelzuckungen auszuschalten. Therapeutisches Klonen zur Gewinnung von embryonalen Stammzellen usw.usw.

Und ich denke an Gespräche mit Menschen in meiner Gemeinde. "Medizin und Ethik - was fällt Ihnen dazu ein?"
Eine Blütenlese, sicher nicht repräsentativ:
- "Ich denke an die 10 Gebote. Erhaltung des Lebens. Tötungsverbot. Den Eid des Hippokrates."
- "Ich denke an menschenwürdiges Leben und Sterben. Den Patienten nicht als Sache
behandeln, ihn als Menschen sehen."
- "Ich denke daran, was ich gerade über das Klonen gelesen habe. Um z.B. gestorbene Kinder zu ersetzen. Ich finde, das ist eine Anmaßung. Ich habe Angst vor der Technisierung von Lebensvorgängen."
- "Ich denke an Organspenden. Organhandel usw. Mag es nun stimmen oder nicht - ich finde allein den Gedanken schon schauderhaft."
- "Ich denke", eine Ärztin schließlich, "für uns Mediziner ist der beste Patient der, der die Klappe hält. Schließlich soll er 'behandelt' werden. Aber ich wünsche mir eigentlich mehr Partnerschaftlichkeit, auch Eigenverantwortung in der Beziehung Arzt-Patient."

Und ich denke daran, was ich über die Medikalisierung der Gesellschaft gelesen habe.
Daß in Deutschland
- die statistische Lebenserwartung bei Geburt im letzten Jahrhundert von 44 bzw. 48 auf jetzt 74 bzw. 80 Jahre gestiegen ist,
- daß inzwischen auf weniger als 300 Einwohner ein Arzt oder eine Ärztin kommt, (vor 30 Jahren waren es noch über 600),
- daß über 95% aller Babys im Krankenhaus geboren werden,
- daß 90 % der Bundesbürger zu Hause sterben möchten, aber mehr als die Hälfte in einem Krankenhaus den letzten Atemzug tun wird,
- daß die Ware "Gesundheit" einen kaum zu überschätzenden Wirtschaftsfaktor darstellt und z.B. 1997 jeder Einwohner vom Baby bis zum Greis 6300,- DM allein dafür ausgegeben hat.

Und ich erinnere mich die rasante Entwicklung der Medizin in den jetzt fast 50 Jahren meines Lebens:
- 1951, Watson und Crick und die Theorie der Doppel-Helix,
- 1967, Christiaan Barnard und die erste Herztransplantation,
- 1976, Karen Quinlan, die Herz-Lungen-Maschine und ihr 10jähriges Koma,
- 1978, Louise Broom, das erste "Retortenbaby",
- 1984, Julius Hackethal und das Zyankali,
- 1997 "Dolly", das berühmteste Schaf der Weltgeschichte,
- und jetzt 2000, wo einerseits im Westen Forschung an embryonalen Stammzellen öffentlich gefördert wird und wo andererseits - der globale Kontrapunkt, "Schwarzer Tod" im 21. Jahrhundert, wo andererseits im Afrika südlich der Sahara 20 Millionen HIV-Infizierte leben und aller Wahrscheinlichkeit nach daran ganz elendiglich zu Grunde gehen werden.

Gut, das ist in etwa unser Horizont, wenn wir über Medizin und Ethik sprechen.

Drei Themenkreise will ich dabei berühren:
2. Machbarkeit und Entscheidungsdruck
3. Die moderne Medizinethik und der Siegeszug des Patientenwillen
4. Theologische Schlüsselbegriffe: Würde,Barmherzigkeit,Bescheidenheit

2. Machbarkeit und Entscheidungsdruck
Die ungeheuren Fortschritte der Medizin haben die menschlichen Freiheits- und Entscheidungsspielräume dramatisch erweitert.
"Natur" im Sinne des Vorgegebenen, Unabänderlichen, Schicksalhaften, - was also einfach akzeptiert und hingenommen werden muß, "höhere Gewalt", Schicksal, Fatum, Wille Gottes, - "Natur" in diesem Sinne ist tendenziell auf dem Rückzug begriffen; an ihre Stelle treten Optionen, Entscheidungen, Wahlmöglichkeiten.
"We were chosen people", so hat ein Amerikaner mit einem Wortspiel die Sache auf den Begriff gebracht, "we are choicing people."
Auf Deutsch etwa: Wir waren einmal ein auserwähltes Volk, heute sind wir das auswählende Volk. Das auswählende Volk: Wissenschaft und Technik und unter ihnen auch und gerade medizinische Wissenschaft und Technik haben uns westlichen Menschen eine Fülle neuer, den Generationen vor uns schlechthin unvorstellbarer Wahlmöglichkeiten verschafft.
Das ist ein historisch einmaliger Gewinn, es ist auch eine historisch einmalige Belastung. Denn die Fülle der Wahlmöglichkeiten bedeutet gleichzeitig auch permanenten Wahlzwang und Entscheidungsdruck.
Etwas platt gesagt:
Wo ohnehin nichts mehr zu machen ist, da brauche ich auch keine Entscheidungen zu treffen. Wo aber noch etwas zu machen ist, und es ist heutzutage fast überall noch etwas zu machen, da muß ich mich auch entscheiden, was ich in diesem Fall machen oder nicht machen will. Und die Last der Entscheidung liegt dann allein bei mir, bei meinem Willen, meiner Einsicht, meinen Werten - ohne daß ich mich durch die Berufung auf reale oder metaphorische "höhere Gewalten" entlasten könnte.
Darüber hinaus setzt die wachsende Machbarkeit und Verfügbarkeit von Lebensvorgängen weitere Folgeeffekte frei.
Wiederum etwas platt formuliert: Wo gehobelt wird, da fallen Späne. Beim Machen werden nicht nur unvermeidlicherweise auch Fehler gemacht, es entstehen immer auch Neben- und Abfallprodukte, die irgendwie entsorgt werden müssen. Das Machen schließt also das Wegwerfen mit ein und stürzt uns in ein grundlegendes Dilemma: Unsere gesamte ethische Überlieferung verbietet es, menschliches Leben einfach wegzuwerfen.

Wie sehen die Wahlmöglichkeiten und Entscheidungszwänge aus, mit denen wir auf dem Feld der Medizin gegenwärtig und zukünftig konfrontiert sind?

Im Dezember 1999 veröffentlichte Jeffrey Kahn, Direktor des medizinethischen Zentrums an der Universität von Minnesota, auf der Website des Nachrichtensenders CNN einen Ausblick auf die Medizin im neuen Jahrhundert:

"Medicine in the next century will continue to develop new approaches to treat and cure illness, but a new emphasis will emerge towards enhancement. This will include treatment of diseases before their symptoms appear while patients are seemingly healthy; and treatments that don't target illness at all but will allow us to control our bodies and make us stronger, smarter, and live longer. Organs will soon be grown in labs, gene therapy will be available to make us smarter, and artificial technologies will give us everything from bionic body parts to an artificial womb. Should we use these technologies, and if so, who should have access to them? Who should pay for them?"

Also: Beständige Weiterentwicklung der Therapiemöglichkeiten, Therapie vielleicht schon vor dem Auftreten manifester Symptome, aber mehr noch: eine Zielverschiebung auch der ärztlichen Kunst. Nicht länger nur Kampf gegen Krankheiten, sondern auch "enhancement" der leiblichen Natur - also Steigerung, Verbesserung, Erweiterung der menschlichen Fähigkeiten "to make us stronger, smarter, and live longer."
Sicher, das greift sehr weit aus und klingt auch ein bißchen nach schöner neuer Welt - aber ist es deshalb reine Utopie?
Wer hätte sich im Jahre 1900 träumen lassen, daß 99 Jahre später die Eizellen von weiblichen Models im Internet gegen Höchstgebot angeboten werden und daß einem bereits toten Menschen noch Samenzellen entnommen werden, um damit ein Kind zu zeugen?
Ich sehe keinen Grund, diese allgemeine Prognose in Zweifel zu ziehen. Die Genforschung wird weitergehen, ebenso Reproduktionsmedizin und Gehirnforschung, Fragen der Eugenik werden immer heftiger diskutiert werden, genauso wie die verbrauchende Forschung an Embryoen, die Fragen der Zuteilung und Rationierung knapper medizinischer Ressourcen und die ganze Problematik von Intensivmedizin und Sterbebegleitung.
       
Diese Beispiele machen deutlich, worin die spezifische ethische Problematik der neu entstandenen Entscheidungslagen besteht:

Es handelt sich durchweg um Wahlsituationen, die in der Tradition der ethischen Überlieferung sozusagen nicht vorgesehen sind. Das Moralische versteht sich hier gerade nicht mehr "von selbst". Die Tradition setzt eine mehr oder weniger fixierte, vorgegebene "Natur" des Menschen und seiner Lebensvorgänge voraus. Sie gibt also auch keine leicht anwendbaren Kriterien für Entscheidungslagen jenseits dieses Horizontes her. Solche Kriterien und Gesichtspunkte müssen vielmehr aktuell neu gesucht und erarbeitet werden - sei es kasuistisch, durch Analogieschluß von Präzedenzfällen her, sei es systematisch durch den Versuch, die neuen Fälle unter bestimmte allgemein anerkannte Prinzipien zu subsumieren.

Ich fasse zusammen und sage als These 1:
Wo nichts zu machen ist -Natur, Schicksal, Fatum -, da ist nichts zu entscheiden. Wo immer mehr machbar wird, da ist auch immer größerer Entscheidungsbedarf.
Die Entwicklung in der Medizin ist rasant und sie wird rasant bleiben. Das eröffnet neue, in unserer sittlichen Überlieferung schlicht nicht vorgesehene Lebens- und Wahlmöglichkeiten.
In eins mit den gesteigerten Wahlmöglichkeiten wächst der Zwang, diese Wahlen auch treffen zu müssen und Entscheidungen zu fällen. Die logische Folge, wenn nicht totale Beliebigkeit eintreten soll: Eine intensive Suche nach Kriterien, Maßstäben, Prinzipien, die wir unseren Entscheidungen und Wahlen legitimerweise zu Grunde legen können. Das ist die grundlegende Problemsituation auf dem Gebiet von Medizin und Ethik heute.

3. Moderne Medizinethik: Der Siegeszug des Patientenwillen
Die überlieferte hippokratische Ethik ist vom Ansatz her eine Standesethik. Sie definiert das "standesgemäße" Verhalten der Arztes oder der Ärztin gegenüber Patienten ("Ärztliche Verordnungen werde ich treffen zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit und meinem Urteil, hüten aber werde ich mich davor, sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden.", also: 'nil nocere' und 'salus aegroti suprema lex') und Zunftgenossen ("Ich werde an Vorschriften, Vorlesung und Unterweisung meine Söhne und die meines Lehrers und die nach der ärztlichen Sitte vereidigten Schüler teilnehmen lassen, sonst aber niemanden."). Es ist insofern eine gewisse Fürsorge- und Binnenmoral: ärztliche Entscheidungen sind Sache der dafür kompetenten "Profis"; Außenseiter und Laien - wobei man statt Laien auch "Patienten" sagen kann - haben sich da nicht einzumischen. Entsprechend bestimmt sich die Sichtweise des Patienten in diesem "hippokratischen Modell": Er erscheint primär als passives Objekt ärztlicher Fürsorge, nicht jedoch als aktives Gegenüber zum Arzt oder zur Ärztin.

Dieser fürsorgebetonte Ansatz führte seit den 60er Jahren zunehmend in eine Krise,
bedingt sowohl
- durch den allgemeinen Einstellungswandel gegenüber Autoritätspositionen (Kritik an den "Halbgöttern in Weiß" und ihrer ausschließlichen Definitionsmacht des "Besten" für den Patienten)
als auch
-durch das Vordringen medizinischer Forschung und Technik in bisherige Tabu-Zonen und die dadurch hervorgerufenen öffentlichen Kontroversen (Dialyse, Organtransplantation, In-Vitro-Fertilisation, Intensivmedizin, Gehirntod-Kriterium, passive und aktive Sterbehilfe).

Als Reaktion darauf entstanden zuerst in den USA Ethik-Zentren und -Kommissionen, wobei jetzt zum ersten Mal die Zunft nicht mehr unter sich blieb, sondern auch Nicht-Ärzte, Theologen, Philosophen und Juristen, in den medizinischen und ethischen Entscheidungsprozeß einbezogen wurden. Etwas ironisch gesagt: Die Medizin hat der Ethik damals gewissermaßen das Leben gerettet und diesem bis dahin nur von wenigen Fachphilosophen im akademischen Abseits gepflegten Spezialfach eine neue Aufmerksamkeit und auch ein neues öffentliche Prestige verschafft.

Die ärztliche Standesethik verwandelte sich durch die interdisziplinäre Arbeit der Ethikzentren und -kommissionen in "Medizinethik" oder "Bioethik", wie es vor allem im angelsächsischen Sprachbereich heißt, und erfuhr dabei auch eine inhaltliche Erweiterung und Neuausrichtung. Als Leitbild setzte sich ein neues, mehr auf Partnerschaft, Dialog und offene Kommunikation zielendes Modell der Art-Patient-Beziehung durch. Der hippokratische Ansatz eines Fürsorgeverhältnisses zwischen Arzt und Patient verwandelte sich in ein stärker an Markt- und Vertragsbeziehungen ausgerichtetes Modell, in dem sich Arzt und Patient wie zwei frei kontrahierende Parteien gegenübertreten.

Das bedeutete inhaltlich:
Neben den traditionellen ärztlichen Pflichten und Verantwortlichkeiten wurde in zunehmendem Maße ein weiteres ethisches Entscheidungskriterium ins Feld geführt: der Respekt vor der freien, aufgeklärten Selbstbestimmung des mündigen Patienten und die Anerkennung und Würdigung seiner autonomen Entscheidung über die Art und Weise einer medizinischen Behandlung.

In seiner Herkunft ursprünglich einmal abgeleitet aus dem Nürnberger Codex zu medizinischen Versuchen am Menschen (Satz 1: "Die freiwillige Zustimmung des Menschen ist absolut wesentlich") - entwickelte sich der Begriff "informed consent" auf diese Weise zu einer Art Generalschlüssel für fast alle mit hohen Risiken behafteten Behandlungsformen und damit auch für fast alle medizinethischen Zweifelsfragen. Die Schulbuch-Definition lautet: "Informed consent is the process by which a patient receives all information necessary to make a rational, autonomous choice. Disclosure standards, comprehension, voluntary action (free of control of others), competence and consent are the 5 elements of informed consent." Es ist deutlich, wie sehr das Modell eines Vertragsabschlusses hier Pate gestanden hat.
 
Diese starke Aufwertung der Patientenautonomie und des Patientenwillen hatte freilich Folgeprobleme:
Ist nicht der "Patient" schon vom Begriff her der Mensch im Passiv, in der Leidensform, also gerade nicht mehr das aktive Subjekt seines Lebensvollzuges, sondern eben passiv, unterworfen, in seiner Autonomie durch Krankheit und Leidensdruck eingeschränkt? Was ist mit den sogenannten nicht-einwilligungsfähigen Patienten? Wie ist zu entscheiden, wenn ein artikulierter Wille noch nicht oder nicht mehr festgestellt werden kann? Kann man von einem mutmaßlichen Willen sprechen, und wie ist dieser zu erheben? Reichen dafür schriftliche Verfügungen aus (Patientenverfügung, "living will"), die vielleicht schon vor Jahrzehnten abgegeben wurden? Kann in einer Leidenssituation, unter dem Druck von Schmerzen, Ängsten, Depressionen überhaupt noch von Autonomie und freier Willensentscheidung gesprochen werden? Ist die Willensentscheidung des Patienten nicht sehr leicht beeinflußbar und in ihrer Substanz völlig bedingt durch die Art und Weise, wie der Arzt seine Informations- und Aufklärungspflicht wahrnimmt?

Aus der Arbeit vereinzelter Ethik-Kommissionen ist inzwischen ein eigenes Fachgebiet "Medizinethik" oder "Bioethik" erwachsen, und es hat sich ein Kanon von Schlüsselbegriffen herausgebildet, die in Lehrbüchern und Arbeitsblättern als maßgebliche ethische Entscheidugskriterien tradiert werden.

Zwei Beispiele:
Das maßgebliche amerikanische Lehrbuch zur Medizinethik, Beauchamp und Childress, Principles of Biomedical Ethics, zuerst 1977 erschienen, nennt folgende 4 Kriterien, denen eine begründete medizinethische Entscheidung im Idealfall genügen sollte:

- autonomy (dh.: Patients have the right to choose actions consistent with their values,goals, and life plans, even if their choices are not in agreement with the wishes of family members or the recommendation of the physician. Choices should be free from interference and control by others.)
- non-maleficence (Das ist das alte hippokratische "nil nocere".)
- beneficence (Nämlich: Beneficence means acting in the best interests of the patients. This concept is often confused with non-maleficience or "Do no harm". Doing what is best for the patient often involves serious risks.)
- justice (Justice refers to fairness in the allocation of ressources in regard to health care delivery.)

Diese Prinzipien gelten als unmittelbar einsichtig und moralisch bindend. Sie sind nicht auseinander ableitbar, und bieten auch nicht die Gewähr für konfliktfreie Entscheidungen. Es sind vielmehr fast alle möglichen Konfliktkonstellationen in diesem magischen Viereck denkbar: Autonmie gegen Benefizienz, Gerechtigkeit gegen Autonomie, Benefizienz gegen Gerechtigkeit usw. usw. Die vier Prinzipien stellen also eher Gesichtspunkte dar, die bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt und im Konfliktfall gegeneinander abgewogen werden müssen.
In der Reihenfolge ihrer Nennung liegt freilich schon eine Prioritätensetzung zugunsten der Selbstbestimmung des Patienten, und das zeigt an, wie hier das Kriterium des Patientenwillens die überlieferten hippokratischen Begriffe überholt hat und ihnen als "default principle" vorgeordnet wird.

Das zweite Beispiel ist der zuerst 1987 veröffentlichte und immer wieder überarbeitete "Bochumer Arbeitsbogen zur medizinethischen Praxis" - eine Art ausführliche Checkliste für die wissenschaftliche und ethische Analyse eines medizinischen Falles.
Nach den Feststellungen zur medizinischen Diagnostik heißt es dort unter dem Titel

"Feststellung der medizinethischen Befunde":
"Die Grundlage für die Befunderhebung ist eine Bewertung nach den folgenden drei Prinzipien:
Gesundheit und Wohlbefinden des Patienten:
Welche Schäden können bei den einzelnen alternativen Therapieweisen auftreten? (Verschlechterung des Wohlbefindens, Schmerzen, Lebensverkürzung? Körperliche oder geistige Beeinträchtigung des Patienten? Angst?)
Selbstbestimmung des Patienten:
Was ist über das Wertsystem des Patienten bekannt? Welche Einstellung hat der Patient intensivmedizinischen, palliativen oder reanimierenden Behandlungsformen gegenüber? Ist der Patient über Diagnose, Prognose und Therapie hinreichend informiert? Wie weit kann der Patient in die Bewertung einbezogen werden oder inwieweit kann sie ihm ganz überlassen werden? Wer kann sonst stellvertretende Entscheidungen für den Patienten fällen? Stimmt der Patient der Therapie zu?
Ärztliche Verantwortung:
Gibt es Konflikte zwischen der ethischen Beurteilung des Arztes, des Patienten, des Pflegeteams oder der Familie? Kann ein solcher Konflikt durch eine bestimmte Behandlungsoption gemildert oder beseitigt werden? Wie wird sichergestellt, daß insbesondere auch die folgenden Prinzipien nicht verletzt werden: das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt, das Prinzip der Wahrhaftigkeit und Glaubwürdigkeit und die ärztliche Schweigepflicht? Welche wichtigen Fakten sind unbekannt? Sind die benutzten ethischen Schlüsselbegriffe und ihr Verhältnis zueinander hinreichend klar?
Zusammenfassung:
Welche Behandlung wäre optimal angesichts des medizinethischen Befundes?"

Ergänzt wird dieser Kriterienkatalog dann durch
"Zusätzliche Fragen zur ethischen Bewertung":

"1. Bei Fällen von langdauernder Behandlung:
Wird die eingeschlagene medizinische Behandlung und ihre ethische Bewertung routinemäßig überprüft? Ist die Behandlung flexibel genug, um sich ändernden medizinisch-wissenschaftlichen und medizinethischen Befunden anzupassen? Was ist bei unvorhergesehenem Auftreten medizinisch-wissenschaftlicher oder medizinethischer völlig neuer Befunde am Behandlungsgesamt zu ändern? Wie steht der Patient zur Änderung der Behandlungsstrategie? Erfolgt bei infauster Prognose eine Abwägung zwischen intensivmedizinischen und palliativen Therapiemaßnahmen? Ist sichergestellt, daß hierbei der explizite oder mutmaßliche Wille des Patienten berücksichtigt wird?
2. Bei Fällen von erheblicher sozialer Relevanz:
Welche familiären, emotionalen, lebensstilrelevanten, beruflichen oder ökonomischen Folgelasten entstehen? Können diese Folgelasten vom Patienten, seinen Angehörigen oder der Solidargemeinschaft getragen werden? Wird die soziale Integration des Patienten, seine Lebensfreude und Persönlichkeitsentfaltung gefördert? Welche Bedeutung hat die Beantwortung dieser Fragen für die medizinwissenschaftliche und die medizinethische Güterabwägung?
3. Bei Fällen therapeutischer oder nichttherapeutischer Forschung: Ist die Versuchsanordnung angesichts der medizinethischen Aspekte optimal? Ist die Forschung notwendig? Hat der Proband/Patient nach Aufklärung seine Zustimmung gegeben? Welche Gründe könnte es dafür geben, daß die Aufklärung nicht vollständig war oder nicht voll verstanden wurde? Welche Gründe könnte es dafür geben, daß der Proband/Patient nicht völlig freiwillig seine Zustimmung erteilt hat? Ist sichergestellt, daß bei der Auswahl der Patienten diese nicht gegenüber anderen Patienten bevorzugt oder benachteiligt werden? Hat der Proband/Patient das Recht, jederzeit die Teilnahme am Versuch zu beenden, und ist ihm dies hinreichend und in verständlicher Form mitgeteilt worden?"

Im Unterschied zum amerikanischen Lehrbuch ist der deutsche Arbeitsbogen stärker an der überlieferten Medizinethik ausgerichtet. Die Schlüsselbegriffe der ärztlichen Verantwortung - Gesundheit und Wohlbefinden des Patienten - stehen an erster Stelle, dann erst wird die autonome Selbstbestimmung des Patienten angeführt. Das ist sicherlich ein Ausdruck des unterschiedlich stark ausgeprägten Individualismus bzw. Fürsorgedenkens in den beiden Gesellschaften.In der Substanz lassen sich jedoch alle Fragestellungen auch des Bochumer Arbeitsbogen unschwer auf die dieselben vier Grundprinzipien zurückführen: - autonomy, non-maleficence, beneficence und justice.

Dieser Kanon der modernen Medizinethik und die daraus abgeleiteten Kriterienkataloge und Checklisten sind eindrucksvoll. Aber ist es nicht vielleicht mehr als ein stilistisches Problem, daß es sich dabei vor allem um Fragekataloge handelt?
Sie beschreiben Verfahrensweisen, wie Entscheidungen zu Stande kommen sollten, leiten an, alle relevanten Gesichtspunkte zu berücksichtigen, sichern das Recht des Patienten. Das ist alles sicher gut und richtig.
Aber was sagen diese Prinzipien und Checklisten darüber aus, welche Entscheidung denn nun als gut und richtig zu gelten hat?
Mit dieser Frage werden Arzt und Patient alleingelassen. Es herrscht eben Autonomy, Selbstbestimmung.
Dabei sind es weiß Gott nicht irgendwelche trivialen Geschmacksfragen, über die entschieden werden muß, sonden Fragen von höchster emotionaler und auch moralischer Brisanz. Schließlich geht es um die sogenannten "letzten Dinge", um Leben und Tod.
Welche Verantwortung habe ich für mich selbst als Treuhänder meines Lebens?
Darf ich darüber vollkommen frei verfügen, oder gibt es einen Bereich des Unverfügbaren? Welche Verantwortung trage ich gegenüber meinen Angehörigen, die vielleicht die emotionale und finanzielle Last einer Langzeittherapie, einer Langzeitpflege tragen müssen? Was sind die wechselseitigen Rechte und Pflichten von Einzelnem und Solidargemeinschaft an dieser Stelle?

Die Antworten auf solche Fragen berühren die Dimension letzter Werte: Was ist Humanität? Was macht personales, lebenswertes Leben aus? Was sind wir uns als Menschen gegenseitig schuldig? Ist es die unbedingte Erhaltung des Lebens um jeden Preis, oder vielleicht auch das Opfer, der Verzicht auf eine minimale Chance, das eigene Leben zu verlängern, um dadurch knappe medizinische Ressourcen für andere Menschen zu erhalten?
 
An dieser Stelle zeigt sich das zentrale Dilemma der medizinethik unter den Bedingungen unserer modernen pluralistischen Gesellschaft. Denn in einem freien und offenen Gemeinwesen kann und darf es keine allgemein verordnete Weltanschauung, keine allgemein verbindlichen Antworten auf solche Fragestellungen geben. Das wäre ein Rückfall in staatlichen oder kirchlichen Gewissensterror. Aber die einzige Verbindlichkeit, auf die man sich angesichts der unterschiedlichen Werthaltungen dann überhaupt noch einigen kann, ist eben Offenheit und Freiheit, also der leete Formalismus der freien Selbstbestimmung des Einzelnen.

Wir müssen diese Grenze akzeptieren, die der modernen Medizinethik gesetzt ist. Sie erfüllt sehr wichtige Aufgaben, beschreibt die möglichen Optionen, nennt die Gesichtspunkte, die im Entscheidungsverfahren gegeneinander abgewogen werden müssen. Weiter kann und weiter darf sie nicht gehen. Die Frage, welche Entscheidung nun moralisch richtig ist, muß offenbleiben. Die Autonomie und Selbstbestimmung, die dem Patienten zugesprochen werden - sie verleihen ihm gewissermaßen "the right to be wrong", das Recht, seine eigenen Fehler zu machen. Aber wenn er dann wirklich vor den letzten Fragen steht und nun tatsächlich keine Fehler mehr machen will - dann kann ihm die moderne Medizinethik nicht mehr weiterhelfen.

Ich fasse zusammen und sage als 3. These: In Reaktion auf die medizinischen Entwicklungen der letzten 30, 40 Jahre hat sich eine moderne säkulare Medizinethik entwickelt. Sie schließt an die überlieferte hippokratische Tradition an, erweitert sie ausdrücklich um das Prinzip der freien Selbstbestimmung des Patienten und bezieht auch den gesellschaftlichen Gesichtspunkt der Verteilungsgerechtigkeit mit ein. Ihr Kanon sind vier Prinzipien: autonomy, non-maleficence, beneficence, justice.
Im Idealfall begründet dieser Ansatz ein partnerschaftliches Verhältnis zwischen Arzt und Patient und verhilft zu einer rationalen Klärung und Abwägung möglicher Optionen im offenen Dialog. Schwieriger wird die Lage, wenn es sich um nicht- einwilligungsfähige Patienten handelt. Das grundlegende Dilemma der modernen Medizinethik liegt darin, daß sie zwar genau sagen kann, wer welche Entscheidungen treffen darf und treffen muß, aber darüber schweigt, welche Entscheidung auch richtig und moralisch gut ist.

Können wir über diesen Punkt hinausgelangen? Selbstbestimmung und Autonomie sind nicht voraussetzungslose, sondern eingebetten ind Sinnhorizonte und Deutungsmuster.
Kein Selbst, das über etwas und sich selbst zu bestimmen hat, existiert in einem ethischen und moralischen Vakuum.
Alle unsere Entscheidungen sind Parteinahmen innerhalb eines Kräftefeldes ideologischer,weltanschaulischer und religiöser Positionen, und wir treffen sie immer auch im Rahmen und auf der Grundlage unserer bewußten oder unbewußten religösen und weltanschaulichen Prämissen. Sich dieser Prämissen, ihrer Zusammenhänge und Sinnhorizonte bewußt zu sein, ist Voraussetzung einer sinnvollen Willensbildung.
Die jüdisch-christliche Überlieferung ist Partei in diesem Kräftefeld von Werten und Positionen und darüber hinaus der geschichtliche Wurzelboden und Sinnhorizont unserer Vorstellungen von Humanität, von einem humanen Leben und Sterben.
Deshalb jetzt:

4.Theologische Schlüsselbegriffe: Würde, Barmherzigkeit,Bescheidenheit.

Ich führe sie nicht in dem Sinne ein, als ob nun quasi päpstlich und mit klerikalem
Machtanspruch alle Streitfragen ein-für-allemal entschieden werden sollen. Im Gegenteil: Es ist eine Erinnerung an die Grundlagen unseres Verständnisses von Humanität und ein Beitrag zu dem offenen Suchprozeß, in dem sich unsere ganze Gesellschaft gegenwärtig befindet. Ich folge jetzt Überlegungen und Formulierungen des Greifswalder Theologen Michael Herbst und sage:

Mein erstes theologisches Stichwort lautet: Ethik der Würde. "Die Würde des Menschen ist unantastbar". Das ist Common Sense unter uns und steht auch in der Verfassung. Aber wer ist der Mensch, dem diese Würde zukommt? Wer kann und darf diesen Titel in Anspruch nehmen?
In der modernen Medizinethik besteht die Tendenz, das Menschsein des Menschen von bestimmten Merkmalen abhängig zu machen. Menschlich im Sinne der Person ist Leben nach dieser Auffassung nur dann, wenn es feststellbare geistige Qualitäten besitzt und entsprechende Leistungen nachweist. Das Kriterium des Menschsein wird sozusagen "verkopft": Erst das Selbstbewußtsein, das Bewußtsein von Freiheit, die Fähigkeit zu denken, die Fähigkeit Interessen zu haben und sie auch äußern zu können, macht aus dem bilogischen Wesen Mensch eine Person. Die Menschenwürde kommt nicht also nicht dem Menschen zu, sondern diesen kognitiven und volitiven Qualitäten.
 
Werden sie erst gar nicht entwickelt, wie bei schwerstgeschädigten Neugeborenen, oder gehen sie durch Unfall oder Krankheit endgültig verloren, dann entbehrt das Leben der Menschenwürde, ist also menschenunwürdig, also nicht wert, auch gelebt zu werden. Wird solches Leben für andere zur Last, darf es auch guten Gewissens beendet werden.
        
Dem gegenüber geht die jüdisch-christliche Trdition davon aus, daß Mensch ist, wer vom Menschen geboren ist, und dass jedem Menschen die gleiche transzendente Würde
zukommt.
Person ist der Mensch nicht durch die Qualitäten, die er vorweisen kann. Person ist er durch das, was ihm von außen und von oben zugesprochen wird. Person ist der Mensch, weil er Gottes Geschöpf ist und dazu bestimmt, als Gottes Kind zu leben. In der Zuwendung Gottes zum Menschen und durch seine absolute Bejahung wird der Mensch als Person konstituiert. Er ist diese Person mit seiner gesamten Leiblichkeit und nicht nur mit seinen kognitiven Fähigkeiten.
Diese Würde, die der Mensch sich nicht erarbeitet hat, kann er auch nicht verspielen. Sie geht ihm auch dann nicht verloren, wenn sein Leben auf das Äußerste reduziert und beeinträchtigt ist. Auch Gott entzieht dem Menschen nicht seine Würde, so sehr dieser sich auch auf merkwürdige und abwegige Pfade begeben mag. Er besitzt und behält dennoch die Würde eines Königskindes und soll so, bis in sein Sterben hinein, auch geachtet werden.
        
Was bedeuten auf diesem Hintergrund die unbezweifelbar vorhandenen Abstufungen des Lebenswertes und der Lebensqualität, wie sind der fundamentalen Personwürde die Merkmale Vernunft, Freiheit, Selbstbewußtsein zugeordnet?
Das, was der Mensch durch seine Fähigkeiten aus sich macht oder wozu er durch Erziehung gemacht wird, das können wir, im Unterschied zur Person, als Persönlichkeit bezeichnen. Sie ist eine feststellbare Größe. Sie kann unterschiedlich entwickelt sein und durch Krankheit oder Behinderung auch verlorengehen. Aber dieser Verlust an Persönlichkeit bedeutet nicht den Verlust
der Personwürde an. Jene bleibt dieser untergeordnet. Der Bonner Theologe Ulrich Eibach: "Aus christlicher Sicht haben wir auch hinter der zerstörten Persönlichkeit die von Gott geliebte und bejahte Person und ihre unsichtbare, transzendente Personwürde zu sehen, sie anzuerkennen und den Menschen entsprechend dieser Würde als Mensch und Person zu achten und zu behandeln". Wenn der ehemalige amerikanische Präsident Ronald Reagan dem amerikanischen Volk in einem Abschiedsbrief schreibt, im Wissen um die Alzheimer Erkrankung und alles das, was damit auf ihn zukommt: "Ich beginne nun die Reise, die mich in den Sonnenuntergang meines Lebens führen wird", dann meint dieser Sonnenuntergang den allmählichen Untergang der Persönlichkeit dieses Menschen, nicht aber das Ende seiner Personwürde, die nicht zuletzt in der Pflege durch seine Frau bis heute beachtet wird.

Aus dieser unterschiedlichen Bestimmung der Menschenwürde folgt mein zweites theologisches Stichwort: der Gegensatz zwischen einem Ethos der Stärke und einem Ethos der Barmherzigkeit.
 
Ein Ethos der Stärke ist das Ethos derer, die selbst für sich zu sorgen in der Lage sind. Sie haben das Interesse - Stichwort: autonomy -, auch im Falle schwerster Erkrankung die Verfügung über sich zu behalten. Sie wollen selbst entscheiden, ob sie das Leben noch für lebenswert oder für nicht mehr menschenwürdig erachten.
Dabei entsteht allerdings die große Gefahr, dass unter der Hand Werturteile über das Leben von anderen Menschen gefällt werden, die aufgrund ihrer psychosomatischen
oder sozialen Lage zu schwach sind, für sich Entscheidungen zu fällen oder selbst Interessen durchzusetzen. Das sind vor allem die, die der Solidargemeinschaft zur Last fallen und Geld kosten. Ein Menschenbild, das Passivität,also Siechtum, Behinderung, selbst den völligen Zerfall der Persönlichkeit durch Krankheit und Alter ausblendet und sich nur an Aktivität, an Gesundheit, Freiheit und Glücksstreben orientiert, verfehlt die Wirklichkeit des Daseins, vielleicht auch die eigene zukünftige Wirklichkeit. Und ein solches Menschenbild ist immer eine potentielle Bedrohung für die Schwachen in der Gesellschaft. Aber die Art und Weise, wie eine Gesellschaft mit ihren schwachen Mitgliedern umgeht, ist ein Test auf ihre Humanität. Sie muß gerade dann zur Geltung kommen, wenn der Mensch leistungsunfähig ist und der Verachtung preisgegeben wird. Im Gegensatz zu einem Ethos der Stärke, wie es von Plato bis Nietzsche immer wieder vertreten wurde, bringt die christliche Tradition ein Ethos der Barmherzigkeit ein, das sich gerade der Fürsorge für die Schwachen verschreibt.

Aus beidem folgt nun mein drittes und letztes Stichwort: Bescheidenheit. Was bedeutet das alles für unsere Sicht von Leben und Tod? Aus christlicher Perspektive ist das Leben eine Gabe, die sich der Mensch nicht selber geben kann. Diese Gabe wird ihm auf Zeit gewährt, auf Frist und Widerruf. Insofern gehört das Ende und das Sterben zum gegebenen Leben hinzu.
Psalm 90: "Unser Leben währet siebzig Jahre, und wenn's hoch kommt, so sind's achtzig Jahre, und wenn's köstlich gewesen ist, so ist's Mühe und Arbeit gewesen," und weiter dann die Bitte: "Herr, lehre uns bedenken, dass wir sterben müssen, auf dass wir klug werden." Zu wissen, daß wir sterben müssen und sich darauf einzustellen: das ist klug und aller Weisheit Anfang. Ewiges Leben bedeutet unzerstörbare Gottesgemeinschaft ohne Zeit, nicht aber Unsterblichkeit der irdischen Existenz. Der Mensch muss sterben, d.h. aber auch: er darf sterben und ist seiner Hinfälligkeit und Zerbrechlichkeit nicht endlos ausgeliefert. Es darf eines Tages - hoffentlich nach erfülltem Leben - auch genug sein. Es darf auch ein "genug" an Schmerz und Leid geben. Wenn ich mir das Leben nicht selbst gegeben habe, dann entspricht dem, dass ich es mir selbst auch nicht nehme. Der Tod ist dann nicht die heroische Tat des Menschen, der seine Freiheit vollendet, indem er souverän das Dasein wegwirft und das Nichts wählt.
Der das Leben gab, wird es wieder zu sich nehmen und mich zurückrufen.
Der Mensch verliert nicht seine Würde, wenn er am Ende wieder so passiv wird wie er es am Anfang war und wenn er sein Lebensende auch als Entmächtigung erleidet, manchmal in aller Bitterkeit. Aber es ziemt den Lebenden, ihn dann nicht allein
zu lassen, sondern in seinem Sterben mit Solidarität,Liebe und Pflege zu begleiten.

Ich fasse wieder zusammen und sage als 4. These: Würde der Person, nicht der Persönlichkeit; kein Ethos der Stärke, sondern der Barmherzigkeit; und schließlich: Bescheidenheit, vielleicht auch Demut heißen in theologischer Perspektive die Schlüsselbegriffe für das Verhältnis von Medizin und Ethik.

Aber was meint das im Blick auf unser eigenes Leben und Sterben, um das es doch letztlich in diesem ganzen Vortrag geht?

Ich antworte darauf mit zwei Worten von Dietrich Bonhoeffer: "Widerstand und Ergebung". In anderem Zusammenhang ausgesprochen, entfalten sie vielleicht erst hier, im Verhältnis zu unserem je eigenen Leben und je eigenen Tod, ihre volle Bedeutung.
 
Dietrich Bonhoeffer:
"Ich glaube, wir müssen das Große und Eigene wirklich unternehmen und doch zugleich das Selbstverständlich- und Allgemein-Notwendige tun, wir müssen dem ‘Schicksal´ - ich finde das ‘Neutrum´ dieses Begriffes wichtig -ebenso entschlossen entgegentreten wie uns ihm zu gegebener Zeit unterwerfen. Von ‘Führung´ kann man erst jenseits dieses zwiefachen Vorgangs sprechen. Gott begegnet uns nicht nur als Du, sondern auch ‘vermummt´ im ‘Es´, und in meiner Frage geht es also im Grunde darum, wie wir in diesem ‘Es´ (‘Schicksal´) das ‘Du´ finden, oder, mit anderen Worten: wie aus dem ‘Schicksal´ wirklich ‘Führung´ wird. Die Grenzen zwischen Widerstand und Ergebung sind also prinzipiell nicht zu bestimmen; aber es muß beides da sein und beides mit Entschlossenheit ergriffen werden. Der Glaube fordert dieses bewegliche, lebendige Handeln. Nur so können wir die jeweils gegenwärtige Situation durchhalten und fruchtbar machen."

Aber das hat nun nichts mehr mit Medizin und Ethik zu tun, das ist Meditation und Gottesglaube und vielleicht mystische Gelassenheit.

Darum soll am Ende nicht der Theologe, sondern der Mediziner das Wort haben:

Deutsche Ärzte-Zeitung, 25.7.2000:
Marburger Bund für internationalen Verhaltenskodex
Einen internationalen Verhaltenskodex für den wirksamen Umgang mit dem wachsenden genetischen Wissen fordert der zweite Vorsitzende des Marburger Bundes, Rudolf Henke. "Die Freude über die Entschlüsselung des Genoms darf den Blick auf die damit verbundenen ethischen Herausforderungen nicht trüben", warnt Henke in einer Pressemitteilung.
Drei Fragen stehen für Henke im Vordergrund: Erfaßt der Schutz der Menschenwürde auch künftig jedes menschliche Wesen? Können sich Schwächere weiterhin auf den Schutz der Gesellschaft verlassen? Haben wir einen unbedingten Anspruch auf Achtung unserer Würde oder gilt dieser Anspruch nur, so lange wir ihn aus eigener Kraft durchsetzen können? Nur wenn diese Fragen geklärt seien, sei die Entschlüsselung des Humangenoms ein Fortschritt.